_________________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________
паспорт (серия, номер)
_________________________________
выдан (кем, когда)
_________________________________
персональный счет (емайл при регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
На Возврат Денежных Средств

Заказ №_____________,  на _____________________________ _____________ рублей.

Прошу расторгнуть со мной договор купли-продажи и вернуть мне сумму в размере

___________________________________________________________________рублей. 

Причина расторжения:
___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Прошу произвести возврат:

	□ путем отмены транзакции по банковской карте (при оплате картой).

	□ путем перечисления на расчетный счет (в других случаях):

		Получатель(*) 	_________________________________________
		ИНН 	 	_________________________________________
		№ счета(*)  	_________________________________________
		в банке(*) 	_________________________________________
		БИК(*) 	_________________________________________
		кор.счет  	_________________________________________
				(пожалуйста, перепроверьте ФИО, № счета, БИК)

                                                                   
Достоверность данных подтверждаю  ____________________   подпись

                       « ____ » ___________ 20 ____ г.